2021年1月28日对于大多人来说是个普通的日子，对于瑞安市人民医院肝胆外科来说是个特殊的日子，这天我院第一例腹腔镜下前入路解剖性右半肝切除术顺利实施，目前患者术后恢复顺利。从专业角度上看，这并不是一个很“优质”的病例，患者已年近70岁，有“乙肝”病史，且长期饮白酒，CT和磁共振提示肝硬化，患者进一步检查发现肿瘤大小约4.5cm*4cm，虽然属于Ⅰa期，但肿瘤位于右前肝蒂与右后肝蒂夹角处，意味着患者要想得到根治性的治疗，必须要切除整个右半肝，也就是说约切除人体肝脏总量的60%。术前影像学检查资料显示患者有肝硬化和门脉高压，能不能耐受手术，剩余的肝脏够不够用，万一术后肝功能衰竭怎么办，这无疑给瑞医的肝胆外科专家们出了个难题。

第一个难题是手术切除后剩余肝脏是不是能满足患者需要的问题。大范围的肝切除需要精准计算剩余肝体积，利用现有条件如何精准测算剩余肝体积是第一个难题，一旦剩余肝体积计算失误，以为着剩余的肝脏不足以满足患者新陈代谢的需要，给患者带来的后果将是致命性的。

第二个难题是患者的肝硬化到底重不重，重到何种程度，虽然我们术前已行B超下的肝脏弹性试验，MRI检查及Child分级，但在没有亲眼见到肝脏和见到腹腔内情况之前，都是“隔皮猜瓜”，万一手术做进去，肝硬化比术前评估的严重，无法行右半肝切除手术，该如何收场？

第三个难题是患者万一术中出血较多、肝门阻断时间过长、肝切除范围过多，势必导致肝功能衰竭危及生命，该怎么办？

面对家属的信任，患者的求生欲，看瑞医的肝胆外科专家们如何解决难题。首先面对第一个难题，我们利用CT检查手工测绘的办法，进行模拟切除，以肝中静脉为界，将剩余的左半肝体积一个层面一个层面累加，最终得出准确的剩余肝体积，再进行三次核算，取平均值，尽量保证结果的准确性。最后，经过3次测算，误差约±3%,测得若行右半肝切除，剩余左半肝体积约占标准肝体积的45%，意味着只要患者肝硬化程度不是特别重，就可以耐受大范围的肝切除手术。是一次将数理科学与医学的完美结合。

面对第二个难题，科室术前进行了科学的评估，万一术中发现肝脏硬化严重，不能耐受右半肝切除，可能改行“联合分隔门静脉结扎分期肝切除术（ALPPS手术）”。也就是说手术可能分两个阶段进行：第一个阶段：在左右肝间离断肝实质，结扎门静脉右支；约1-4周后，拟切除的右肝明显缩小，而拟保留的左半肝体积明显快速增大，如果考虑患者的剩余肝脏体积已经能够满足生存需要，则再为患者施行第二阶段手术：完整切除右肝及肿瘤。

面对第三个难题，如何减少出血，降低手术打击及术后肝衰竭的风险，就是手术尽量选择腹腔镜下的前入路解剖性右半肝切除手术，将肿瘤所在的右半肝的“根（肝蒂）”先拔掉，再切除半肝，这样可有效控制出血，避免不必要的扩大切除，从而减少术后肝功能衰竭发生的风险。

病情的复杂程度及危险只有专科医生知道，面对这种风险大、创伤大的手术，医生也曾皱过眉头，犯过难，任何一个环节出现问题都将给患者带来致命性的打击，医生的压力可想而知。但想到医院当年派我们外出进修学习，就是要学到“真功夫”，能为患者做点实事，在无烟的战场上，我们就是“召之即来、来之能战、战之必胜”的“白衣战士”，人民医院就是为人民服务的医院。不盲目、不蛮干是我们的心态，尊重科学、精准施策是我们的策略，为此我们举全科之力想尽一切办法做好患者的围手术期管理工作。手术就像一场战争，无论医疗环境怎样，作为手术医生，都是要想方设法帮助患者来以最好的状态应对这场战争，肿瘤就是医患共同的敌人，首先术前认真阅读CT片、磁共振片，明确肿瘤的位置及其与重要血管的关系，就相当于“打仗”之前看地图，摸清敌方的阵势。万一术中超出预想，遭遇埋伏，要想好退路，上述的ALPPS手术就是我们的退路。

本例患者虽然术中探查发现肝脏存在一定程度的硬化，但肝硬化程度尚可，结合Child分级及剩余肝体积所占百分比，科学评估后考虑可耐受右半肝切除，但由于肝脏质地脆硬、内部解剖复杂，无形之中还是增加了手术的难度。为了术中严格控制出血量，我们采取低中心静脉压技术（CLCVP技术），术中鞘外解剖右肝蒂，阻断右肝蒂后，可见左右半肝缺血线，术中循肝中静脉，更是做到了精准解剖、减少出血、无医源性损伤。手术全程无明显大出血，创面干净、解剖清晰，手术期间更是引来了两个病区所有肝胆外科医生的驻足观摩。

本手术历经3个多小时顺利完成，术中仅出血不到200ml（也就人体总血量的1/25），术中未输外源血，术后未送重症监护室，直接回普通病房，术后经补充白蛋白、血浆、利尿及抗感染等对症处理后患者术后各项检测结果非常满意，术后第二天就已进食、下床走动，术后第三天就改二级护理，加速康复外科（ERAS）理念贯穿整个治疗过程，完全看不出患者像个接受了大手术的病人，真正见识到了“微创手术”力量的强大，患者目前恢复满意，术后第8天已顺利出院。近期我科连续行复杂肝段切除、左半肝切除及右半肝切除，均在完全腹腔镜下完成，患者术后均无明显并发症，缩短了住院日，节约了医疗费用，患者满意度高，充分体现的腹腔镜技术手术的优势。

手术做得“安全、规范、微创、精准”是瑞医肝胆人一直追求的目标。腹腔镜下解剖性前入路右半肝切除术具有根治性强、出血少、对肿瘤无挤压、并发症发生率低的优点，患者获益性高，本手术是我院自建院以来首次开展的在完全腹腔镜下实施的大手术，据悉此类手术目前在温州地区也鲜有开展，只在国内少数大的医学中心开展，为我院肝胆外科学科发展记录了浓重的一笔，为肝硬化患者行大范围肝切除手术的围手术期管理积累了经验也更体现了我院的综合技术实力的强大，值得称赞！

图1：术前主管医生手工精准测绘患者剩余肝体积  图2：剩余肝体积测算脚本   

图3：术前影像学资料

 图4：术中可见患者肝硬化明显

图5：手术切除后的标本

图6：手术后的创面

图7：术后第3天患者活动自如，恢复满意

作者简介：

李金海，手机号：13676597105(微信同号),卫生网短号：677105。硕士研究生学历，瑞安市人民医院肝胆外科一病区副主任医师，诊疗组长，质控员，擅长肝胆胰肿瘤疾病、胆囊结石、疝气、静脉曲张的微创手术治疗。主攻复杂胆道结石的微创手术治疗及PTCS治疗。门诊时间：万松院区，周五上午、周三下午门诊5楼501诊室。

浙江省数理医学学会委员；海西营养学会委员；住院医师规范化培训高级师资。

曾获“浙江省住培高级师资优秀学员” 、“优秀共产党员”、“优秀院感管控员”、“年度优秀质管员” 等称号。

目前完成温州市科技局课题2项，在《中华肝胆外科杂志》等浙江省一类期刊发表论文10余篇。2020年赴浙江大学附属第二医院进修肝胆胰微创手术。