“新年新气象，祥瑞开典礼”1月8日下午，瑞医集团慢性病自我管理学校.曹村分校第一期学习班隆重开班。出席本次活动的人员有：瑞医集团潘可平常务副理事长、医共体办公室李道德主任、胡永启主任医师、双向转诊办公室主任龚谢雯、内分泌科陈良苗主任医生、曹村分院陈先钦院长、蔡文房副院长，分校的李金豹班主任及30位学习班的学员们。

典礼上潘可平副理事长介绍了慢病管理的重要性，并向曹村分校赠送糖尿病健康教育工具。

临近年关，胡永启主任特别准备了关于“过年饮食注意什么”主题的讲课。准备的PPT也是图文并茂、通俗易懂、诙谐风趣，整个课堂气氛格外的活跃。老人家带着老花镜不停地在认真的摘笔记，学习积极性特别高。半个多小时的课程大家都觉得意犹未尽，胡主任对学员的问题进行了耐心的回答。胡主任表示有些慢性疾病在控制合理范围内，生活质量是和正常人一样的。

课后，陈良苗医生进行了咨询服务。陈良苗医生强调每周至少监测血糖两次，每三个月复查肝肾功能、电解质、尿白蛋白肌酐比、糖化血红蛋白等。

学员之间也在讨论“虽然我人瘦，年底分岁酒也要注意下了。吃太油腻，血压就要控制不住了。”“你还好，我才要注意了，要长命百岁，烟酒都要戒掉咯哈哈哈。” 场面非常热闹。

令人特别深刻的是两位老奶奶，老奶奶们身体非常硬朗，拉着工作人员的手说：“医生讲课说得真好，我都听得懂，你们真是太好了，谢谢你们。”看着施奶奶的精神样貌实在无法想象她已经到了鲐背之年，今天是跟着小她5岁的闺蜜来听课的。闺蜜陈奶奶说自己已经87岁了，平时就是血糖有点偏高，但是在医生指导下现在也都是在正常值。不但卫生院医生会到她家上门家访，而且还经常性接到人民医院的电话。这时候她露出大大的微笑：“现在人民医院医生护士太好了，在医院对我们服务好，出院了还打电话关心我们，问我们在家里怎么样，现在还有医生来给我们上课，服务太贴心了，太周到了。”

课后，潘可平副理事长与一位92岁的施奶奶亲切交流着，老奶奶说：自己平时身体都很好，就是有一次空腹血糖高了0.2。潘可平副理事长跟她说平时饮食要多注意点，记得要定期测量血糖。施奶奶特别高兴的说：“谢谢你，对我们太关心了，我也不识字，平时好多都不知道，听医生的话，争取活到100岁。今天我提早1小时就到这里等上课了，下次我还想来听，会有医生上课吗？”看两位老奶奶意犹未尽的样子，潘院长亲切的为她们讲解课程安排的内容和时间。并叮嘱老奶奶不但自己要掌握这些知识，还要发动身边的人来了解慢病知识。老奶奶连声答应，说自己保证每次都准时来听课。

活动结束后，看着两位老奶奶慢悠悠地走出卫生院，阳光洒在她们身上。不禁令人感慨，以前生病都要四处求医，现在健康服务到家，真正的造福了老百姓。

在“互联网+医疗”的大背景下，瑞医集团总院2019年初成立对外联络办公室，对慢性病种及需要关怀的患者制定半年至五年的随访计划，让患者“足不出户”就能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导。首先由病区医护人员在出院七天内进行初次随访，然后由对外联络办公室根据患者病情和需求进行后续的随访，其中部分慢病患者下转到分院进行随访。

2019年12月份瑞医曹村分院已下转接收43位高血压、糖尿病的慢性病患者，在总院指导下对患者进行规范化随访管理服务。在随访过程中，对符合上转指征的患者通过对外联络办公室上转到总院接收治疗。在双向转诊满意度调查中，患者对转诊工作的便捷性表示非常满意。

医共体工作开展的如火如荼，对外联络办公室和健康教育科以及基层卫生院相互配合对慢性病患者进行上下联动管理。而瑞医集团慢性病自我管理学校的开展，正是“公共卫生服务+自我管理”模式的一种创新举措。新年，慢性病自我管理学校计划在20家分院逐步铺开，他将推动医防融合型家庭医生签约服务团队的慢性病管理效果，“慢病管理+出院随访+自我管理”为健康服务到家，我们在努力！

外联办 许燕子

2020.1.8