复杂肝内胆管结石因位置较深、病变复杂、取净率低、易诱发胆管癌变、手术治疗困难等原因被称为“胆道外科的三大世界性难题之一”，尤其是既往已经做过胆道手术、且合并肝硬化的患者，更是给临床医师出了难题。临床上左肝管结石因位置较浅相对比较好处理，手术治疗效果较好。而右肝内胆管结石因位置深、解剖复杂、手术难度大、术后并发症高，相对比较棘手。从专业的角度讲，复杂的胆道结石外科治疗常常比恶性肿瘤手术还要难。

来自瑞安马屿的蔡女士，62岁，既往行“乳腺癌手术”，术后一直化疗及内分泌治疗。10年前因为“胆道结石伴感染”发作，就诊于全国公认实力最强的北京协和医院，被告知胆总管、右肝管及左肝管均有结石（属Ⅲb型），手术行“开腹左肝外叶切除+胆总管切开取石术”，术后被告知右肝管的结石因手术难度太大，无法处理，只能残留在患者体内。回到瑞安后因右肝管残留结石反复脱落导致胆总管结石及胆管炎更是让患者饱受痛苦。长期的胆管结石伴胆管炎反复发作不仅折磨着蔡女士的身体，也成了她寝食难安的一块“心病”。

终于患者急性胆管炎再次发作，忍无可忍，经人介绍，患者来到了肝胆外科李金海副主任医师门诊，第一次见到患者看到的是一个极其虚弱的身体：全身皮肤及眼睛发黄，而且发热高达39℃，中上腹痛明显，术前胆红素指标更是高达134umol/L(正常值是0-28umol/L)，提示右肝管脱落的结石已经引发胆总管梗阻，引起胆总管的急性梗阻性化脓性炎症。CT看起来患者的右后叶胆管已经有明显的“铸型结石”，按外科的原则，是需要手术治疗的。一双儿女听说母亲的病情，也从外地专门回到瑞安。患者女儿反复说我妈妈这个右肝管结石在北京协和医院手术的专家看了说是没办法祛除的。从患者本人紧锁的眉头看得出来，她对自己的疾病好像也并没有太大信心能治好。

看到患者腹部长约20cm的陈旧瘢痕以及虚弱的身体，医师也是犯了难。若不祛除结石，就无法对胆道感染进行彻底的治疗，远期更有胆管恶变的风险；若行手术治疗，患者是否能够承受手术的打击很难估计。经过积极保守治疗，充分评估病情、科室讨论、科学研判起来还是有机会手术的。不过安全第一，按损伤控制原则(DCS)，可能要分步骤、分次处理胆道结石更为科学安全，当然术前更要建立充分的沟通和信任，同时也积极鼓励患者重拾信心。经过充分讨论及反复研究，治疗方案可能分“两关”要过：第一步手术关即“切除含肝内胆管结石的部分肝脏、胆总管留置T管”；第二步取石关即“胆道镜分次取出可能残留的结石”。

手术关：

经过一周的调理，患者体能调整至最佳水平，患者接受了手术治疗，我们先在腹腔镜下分离既往手术所造成的腹腔粘连，每一步都如履薄冰，因为患者反复胆管炎发作，第一肝门完全炎性封闭，腹腔镜下无法找到胆管，被迫只能开腹探查胆总管，终于找到胆总管后，剖开见大量脓性含胆泥的胆汁涌出。

情况比术前预料的还要糟糕，术中见肝脏已经因长期淤胆变成的黑褐色，肝门扭转，左外叶切除后且合并右后叶结石性萎缩导致正常的肝脏仅剩中肝叶，残余的肝脏形态已经变成了一个饱满的“正方体”，合并肝内胆管结石的右后叶肝脏与正常肝脏根本无明显界线，肝门部结构更是无法清晰显露，最后只能借助术中B超明确肝内胆管结石的位置，长期的胆源性肝硬化让术者每下一刀都有较多的出血量，越是靠近肝门区越是难以控制局面，更无法达到肝内胆管与肝外胆管彻底取石后的“会师”。手术历经5小时，终于切除了含肝内胆管结石的部分肝组织。肝门区胆管结石残留只能靠后继经皮窦道胆道镜钬激光碎石及取石治疗。

取石关：

患者体质较差，恢复的也很缓慢，经过医护人员的共同努力和积极治疗，患者终于养好了伤口，恢复了体质。患者术中留置的T管窦道是以后取石的通路，虽然患者胆管水肿、糜烂并且合并一定的溃疡，且整块高密度结石嵌顿于右后肝管开口远端，矫正胆管狭窄开口过程中稍有不慎可能导致难以控制的胆道出血，但是肝胆外科的医师们还是没有放弃，在非麻醉状态下经过3次的钬激光切开狭窄、扩张右后叶胆管开口，以及碎石、取石治疗，患者终于彻底取净了肝胆管结石。每次过程都谨小慎微、安全操作，患者终获痊愈。眉头紧锁的蔡女士终于露出了久违的笑容，一双儿女也终于放心思想包袱，可以安心去外地工作了。

据实施手术的李金海医师描述，患者既往有乳腺癌、开放的腹部胆道取石和肝叶切除的手术史，且长期饱受胆管炎的痛苦，医学上属于“脆弱体质”，再次手术风险大。本身肝内胆管结石的手术又是创伤大的手术，若按传统手术理念，一次性祛除病灶、取净结石，患者往往不能耐受手术的打击。自从有了钬激光碎石设备后，在切开狭窄胆管及碎石方面的优势凸显，分次分步骤的治疗方案让患者在达到取净结石的目的同时治疗更为安全。最终，患者历经“手术关”、“取石关”，终获痊愈、如获新生，手术的成功得益于医院、科室对新技术新设备利用的重视、治疗理念的更新以及医患之间的信任。

据悉，2018年我院花费百万引进美国科医人医疗公司钬激光碎石系统，目前主要在泌尿科临床应用，但在复杂胆道结石治疗领域中正逐步得到推广。

据悉，钬激光在胆道结石治疗中具有结石取净率高、创伤小、效果好、恢复快、可切开及止血的优势，可以说钬激光碎石术是目前世界上最先进的治疗胆道结石的技术。肝胆外科李金海副主任医师在2019年就将钬激光碎石治疗复杂胆道结石做为瑞安市人民医院的新技术、新项目进行开展，通过利用钬激光碎石成功治疗了临床诸多复杂胆道结石病例，经过专家评审，证实该技术安全有效，获得新技术新项目大赛一等奖。此外，还专门外出进修学习胆道镜下钬激光切开胆管狭窄及胆肠吻合口狭窄技术，本例就是将所学的该技术成功应用于肝内胆管结石治疗的典型成功案例，本手术是我院肝胆外科医师独立完成的手术，临床治疗效果满意，获得患者及家属的好评。最后，特别感谢烧伤与创面修复科陈炯主任团队在患者创面愈合方面予以的帮助。